朱瑞君 營養師/靈性工作/創業家

之前經驗

我的糖尿病衛教經驗沒有很多，僅單次教育，病人幾乎不會回診。

之前在醫院流程：

1. 醫院醫生轉介血糖控制不佳之病人至營養門診(無收掛號、看診費)，因應評鑑規定需求設立。
2. 首先須看病人之前驗血報告，空腹血糖是做參考，主要會看HbA1c，這才是長期平均的結果。
3. 了解平時飲食習慣，了解飲食內容。
4. 給予簡單飲食建議，並且教導容易記的碳水化合物食物份量。

因為通常病人不會回診，所以也沒有準備具有系統性的飲食營養課程，也不會有其他家庭作業。

未來規劃想法

但我認為如果要作完整個別化營養教育至少4~8堂課。

1. 了解對方目前的食物、藥物對於血糖變化的影響。(不能幫對方測血糖、但是是可以教麼測血糖，我示範、請對方自己扎針)
必須要做至少3~7天完整自我監控。空腹、早中晚餐前、餐後兩小時7次採血，嚴格紀錄自己的飲食。如此可以更精準了解對方對那些特定食物會造成血糖飆高。

2. 會需要知道對方用藥的類型，用藥會決定每餐是否需要定量的碳水化合物，基本第一線用藥metformin額外+上哪一類用藥。糖尿病用藥有分幾類：刺激胰島素分泌、增加胰島素功能、胰島素(皮下注射)、雙糖分解脢抑制劑、抑制糖吸收等等各種作用原理的用藥，前三者的用藥若是飲食沒有正常，可能會有低血糖之風險。從便宜到貴的藥都有，目前新藥一直都有不斷在進步，資訊都是從再教育更新。若是使用胰島素，更要去更準確計算吃多少碳水化合物要施打多單位的胰島素(這塊我沒有經驗)、通常精算嚴格的為第一型糖尿病患者。用藥劑本上都會傷肝或是傷腎臟，因此用藥劑量越低越好。
這有許多觀念需要溝通。

3. 若要控制好血糖，一定要懂食物的分類，那些食物是含碳水化合物的。
如果對方控制目標更高，是可以學粗算~精算各種食物中所含的碳水化合物含量為多少。

4. 再來就是教同類食物替換的觀念、以及如何活用在生活上吃東西、選食物。

5. 糖、甜食知識，替換觀念、代糖、糖上癮等等問題。

我自己沒有做過完整協助病人改善血糖，所以不知道以上營養教育的效益成效大概能夠達到多少。

通常其他前輩都會說嚴格控制飲食可以達到血糖控制較好的效果，但是也有營養師自己本身有糖尿病的跟我說，他自己飲食控制很好，但是血糖仍然是壓不下來。

我爸自己也是糖尿病十幾年，他都會定期回診，好像也有去營養門診，不過都沒聽他說被衛教的狀況。

我只知道他每次出門都會拍一堆食物照片，然後碳水化合物嚴重超量，怎麼講都聽不進去。

他很相信醫生說吃那些藥那些藥對他改善很好，所以過量的糖跟高量的藥。

他是很典型的糖尿病人，都會期待吃個甚麼藥，就可以亂吃食物，只看眼前享受，看不到長遠的後果。

引導藥控制血糖的目標似乎很困難。

補充：

糖尿病血糖控制不易有幾個面向：

1. 一型糖尿病：
因自體免疫功能攻擊自己胰島細胞，使得無法分泌 必須一輩子打胰島素。

2. 第二型糖尿病：
胰島素具有阻抗性，我個人比較請像說是與身體具有發炎反應有關。
可能因為Beta細胞自體免疫破壞造成胰島素分泌過少(發炎)，或是胰島素大量分泌卻是許多不具功能的(胰島素阻抗，原因可能也是因為發炎使胰島素接受器壞損)，一般很難斷定，功能性醫學的檢驗不知道是不是可以檢驗出是哪種。沒有研究。

3. 第三型糖尿病 近年被提出 主要表現症狀是 老人痴呆

4. 妊娠糖尿病：懷孕期間出現血醣波動

針對糖尿病患者的營養照護著重在醫療機構：

一般大醫院營養門診收費200，品質好的可諮詢半小時。

如果醫院/診所設立有糖尿病共同照護網(共照網的醫療人員須具備糖尿病衛教師證照或該執業縣市之共照往考試認證)，病人僅需過健保卡，就可以免費營養諮詢，1~3個月依照病人血糖控制狀況追蹤。
依照醫院對營養重視程度，目前有聽過有的醫院營養師僅要求病患簽章，並未真的執行營養衛教，但也有的醫院重視會很認真教育與追蹤。

目前據我了解糖尿病門診做最好的是在游能俊診所，他們作業流程是目前台灣最有系統的，實習費用也為全台最高。

有的醫院貼心一點還會設立糖尿病病友會，定期聚會上課與分享。

在醫療體制內(受衛生局管轄)，糖尿病照護團隊中，醫療團隊成員必須包含醫生、藥師、衛教師(營養師或是護士)，因為糖尿病照護過程中，可能隨時團隊會互相照會，做個案報告，彼此協調治療的目標，調整醫囑、用藥劑量、營養比例(通常特別是針對施打胰島素者會很嚴格。)

有牽涉到疾病的營養諮詢，就必須要做執業登記(必須要受衛生局控管)，可以找營養諮詢中心或是衛生所租借掛證照。

糖尿病衛教師：

做糖尿病會者營養諮詢部一定要有糖尿病衛教師，但是以醫療院所要申報(刷)健保就會規定必須具備﹑如果是自費門診就不是必要條件。糖尿病是一門很專門的專科，因此還是會建議要拿證照。中華民國糖尿病衛教學會是台灣糖尿病專業醫事人員一個指標性的發政單位。台灣只具備台灣營養師證照到大陸工作不一定採用，但是大陸的醫院會認糖尿病衛教師的證照。

取得證照的流程：

1. 資格必須具備醫師、藥師、護理師、營養師 及其他專業證照資格
2. 兩年內修50學分課程，其中包含四天核心教育訓練。
3. 筆試
4. 14天醫療院所實習
5. 口試

通常取得證照只是門檻，實際操作的能力落差仍然很大。

不同地方實習出來，考核實習之寬鬆也有落差，跟該單位之專業、專精程度有關。

經過完整培訓，還有去完善規劃的地點實習，專業扎實程度的會很明顯的差別，不然一般我們都沒有人帶過、訓練。

我四年前有考過筆試，但因為實習的名額很有限，沒有找到實習場所(那時候在圈內還沒沒無聞，沒有人脈靠關係可以插隊)，好不容易申請到台大，但因為工作不允許請假，拖過時間，所以必須重新再修學分、筆試。

這張證照倒是很好用，例如配合醫院診所共照網兼職(健保給付營養師費用)、可以接衛生局糖尿病防治計畫講座講師，拿去大陸用等等。但是有規定必須定期換照。

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